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滄州市人民政府辦公室
關于印發《滄州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知
滄政辦字〔2020〕167號
發布時間: 2020-12-30 15:55:22
各縣(市、區)人民政府,渤海新區、開發區、高新區管委會,市政府有關部門,有關單位:

《滄州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府同意,現予以印發,請認真貫徹落實。

 

滄州市人民政府辦公室      

2020年12月30日        

 

 

滄州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

 

第一章  總則

第一條  為進一步完善城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)制度,增強基金共濟支撐能力,更好地保障城鄉居民基本醫療需求,根據國家和省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區域內城鄉居民醫保的參保、服務及相關監督管理等活動。

第三條  城鄉居民醫保堅持以下原則:全覆蓋、保基本、多層次、可持續;籌資及保障水平與經濟社會發展水平相適應;個人繳費與政府補助相結合,權利與義務相對等;堅持以收定支、收支平衡、略有結余;基金統收統支、責任分級負責、缺口合理分擔。

第四條  城鄉居民醫保實行市級統籌,基金統收統支。全市統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息系統。

第五條  縣(市、區)政府負責轄區內城鄉居民醫保的組織實施工作,應將城鄉居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和年度工作計劃,負責組織鄉鎮(街道)政府和村(居)委會(社區)開展參保繳費宣傳動員及繳費組織工作,保證城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制、設施設備及經費,建立城鄉居民醫保參保工作激勵約束和監督考核機制。

第六條  市醫療保障行政部門主管全市城鄉居民醫保工作,負責本市城鄉居民醫保的政策制定、指導協調和監督管理。縣(市、區)醫療保障行政部門負責本轄區內城鄉居民醫保的管理工作。

市級醫保經辦機構負責指導和監督全市城鄉居民醫保業務經辦工作;縣(市、區)醫保經辦機構負責本轄區內城鄉居民醫保基金的籌集、管理和支付等經辦業務。

財政、稅務、衛生健康、審計、民政、扶貧、殘聯、教育、人社、公安、發展改革、市場監管等部門,在各自職責范圍內負責有關的城鄉居民醫保工作。

第二章  基金籌集

第七條  城鄉居民醫保基金收入項目包括:

(一)保險費收入;

(二)財政補貼收入;

(三)利息收入;

(四)轉移收入;

(五)其他收入。

第八條  城鄉居民醫保基金實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。有條件的鄉(鎮)、村集體可對城鄉居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加城鄉居民醫保給予繳費補助。鼓勵社會團體組織對城鄉居民參保個人繳費給予資助。

第九條  城鄉居民醫保年度個人繳費標準和財政補助標準按照當年國家和省統一規定執行。

第十條  對建檔立卡貧困人口、特困供養人員、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(殘疾等級一、二級),參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分,由政府給予全額資助,個人不繳費。

對當地政府批準享受參保補助的其他人員,應按個人繳費標準全額繳費后,再到戶籍所在地的相關部門申領財政補助。

第十一條  城鄉居民醫保財政補助和代困難群眾參加居民醫保繳納的保險費,由市、縣(市、區)財政部門列入年度預算安排,并確保及時、足額繳入市級財政專戶。

第三章  參保范圍

第十二條  不屬于城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城鎮職工醫保”)參保范圍的城鄉居民,不受戶籍限制,均應參加城鄉居民醫保,具體參保范圍包括:

(一)具有本市戶籍且未參加職工醫保的城鄉居民;

(二)取得本市居住證明且未參加基本醫保的非本市戶籍人員;

(三)本市轄區內各類全日制普通高等院校(包括民辦高校)在校大中專學生及全日制研究生(以下統稱“大學生”);

第十三條  農民工和靈活就業人員依法參加職工醫保,確有困難的可按照本辦法規定參加城鄉居民醫保。

第十四條  城鄉居民不得同時參加城鄉居民醫保和城鎮職工醫保,不得重復享受醫療保險待遇。

第四章  參保繳費

第十五條  城鄉居民醫保按照自然年度計算參保繳費周期,實行年預繳費制度,原則上每年10月至12月為下一年度城鄉居民醫保集中參保繳費期限。在集中參保繳費期內繳納下一年度居民醫療保險費的參保居民,次年1月1日至12月31日享受相應的城鄉居民醫保待遇。未按時足額繳納參保費用的城鄉居民,不享受居民醫保待遇。

第十六條  城鄉居民醫保個人繳費由稅務部門負責征收。參保居民可通過稅務部門提供的繳費渠道自主選擇繳費方式。

第十七條  首次參保或中斷繳費后再次參保、以及姓名或身份證號等個人基礎信息變更的城鄉居民,需持戶口薄(居住證)或身份證到戶籍(居住)所在地的鄉鎮(社區)社保工作站或醫保經辦機構辦理參保登記后,再通過稅務部門提供的繳費渠道繳納居民醫療保險費。

第十八條  建檔立卡貧困人口實行動態參保,參加城鄉居民醫保不受集中征繳時間限制,并享受參保資助政策。貧困人口在職工醫保和居民醫保之間切換參保、轉移接續參保關系時,不設等待期,在參保繳費后,即可享受相應醫保待遇,經辦機構應及時暫停原參保關系。對在戶籍地和居住地重復參加居民醫保的貧困人口,在征得本人同意后,確定需要保留的居民醫保參保關系,應由本人作出書面承諾交醫保部門留存備案。

第十九條  特困供養人員、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人等特殊困難群體參加居民醫保,原則上當年度繳費期內完成資助下年度的參保工作,參保資助資金在年度預算批復后完成撥付。已經進入參保年度的新識別特殊困難群體個人繳費部分下一年度再予以資助。縣(市、區)民政、殘聯部門應于每年9月底(當年度新認定的人員截止到12月20日)前,將審核確認的特困、低保、重殘人員明細(電子版和蓋章紙質版)提供給當地醫保經辦機構,由醫保經辦機構錄入醫保系統進行核驗無誤后,統一報送同級財政部門落實參保資助。

第二十條  新生兒自出生之日起90日內辦理參保繳費的,按當年度個人繳費標準繳納居民醫保費,從出生之日起享受居民醫保待遇;出生90日后辦理參保繳費手續的,按當年度個人繳費標準繳納居民醫保費,從繳費次月起享受居民醫保待遇。

新生兒在出生90日內跨年度的,可按出生年度和當年度的個人繳費標準繳納兩個年度的居民醫保費,從出生之日起分別按兩個年度享受相應的居民醫保待遇。

第二十一條  大中專院校負責本院校大中專學生參保組織工作,大中專學生原則上應在學籍地參加居民醫保。若大中專學生為建檔立卡貧困人口,可以選擇在建檔立卡貧困人口身份認定地參保。在集中參保繳費期內以學校為單位統一辦理下一年度參保繳費的,次年1月1日至12月31日享受相應的居民醫保待遇。學生在入學當年學籍地如發生醫療費用,由學生原參保地采取異地就醫直接結算報銷醫療費用,報銷比例不受轉外就醫調減比例規定限制。

第二十二條  已經參加居民醫保的短期季節性務工人員或靈活就業人員,在居民醫保待遇享受期內參加職工醫保,從參保繳費次月起享受職工醫保待遇,暫停原居民醫保待遇;參保人短期務工結束后,醫保部門及時恢復原居民醫保待遇,確保待遇有效銜接。

第二十三條  被征地農民在政府代繳醫保費期間就業并參加職工醫保的,醫保部門做好參保關系轉移接續,并及時暫停原居民醫保待遇。

第二十四條  參保人已連續2年(含2年)以上參加基本醫保的,因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的,且中斷繳費時間不超過3個月的,從參保繳費次日起享受相應醫保待遇。中斷繳費時間超過3個月的,以及連續參加基本醫保時間未滿2年的,由居民醫保切換為職工醫保,以單位職工身份參保的,自繳費之月起連續繳費滿3個月開始享受職工醫保待遇,以靈活就業人員身份參保的,自繳費之月起連續繳費滿6個月開始享受職工醫保待遇;由職工醫保切換為居民醫保的,應先到職工醫保參保地經辦機構辦理退保手續,在6月30日前辦理居民醫保參保繳費的,按當年個人繳費標準繳納居民醫保費,6月30日后辦理參保繳費的,按當年的個人繳費和政府補助標準之和繳納居民醫保費,自繳費之月起滿3個月開始享受居民醫保待遇。

第二十五條  居民醫保參保人員轉為參加職工醫保,在職工醫保待遇等待期內,可繼續享受繳費年度居民醫保待遇,從享受職工醫保待遇開始,暫停重復的參保關系,不再享受居民醫保待遇。

第二十六條  參保人在居民醫保繳費后,在相應待遇享受期未開始前因重復繳費、參加職工醫保或其他統籌區居民醫保、參軍、死亡等情形,在終止相關居民醫保參保關系的同時,依申請為個人辦理退費。進入待遇享受期后,已繳納的居民醫保費不予退還。

第五章  醫保待遇

第二十七條  城鄉居民基本醫保待遇包括門診待遇和住院待遇。門診待遇包括普通門診統籌待遇、高血壓糖尿病門診用藥保障待遇、門診慢特病待遇等。住院待遇包括疾病醫療待遇和生育住院待遇。

第二十八條  普通門診統籌待遇

(一)門診統籌基金從城鄉居民醫保基金中劃撥,原則上不超過城鄉居民基本醫療保險基金總額的8%,單獨核算、單獨管理。

(二)參保居民(不包括在校大學生)在本人簽約的門診統籌定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、實行一體化管理的村衛生室)就診發生的政策范圍內普通門診醫療費用,不設起付線,門診統籌支付比例為50%,門診統籌年度最高支付限額為200元。門診統籌實施辦法由市醫療保障局會同相關部門另行制定。

(三)大學生普通門診費用由參保地經辦機構按每人每年60元標準撥付給高校包干使用,超支不補,結余下年度繼續使用。大學生門診費用包干使用辦法由高校自主制定,報參保地經辦機構備案。

第二十九條  高血壓糖尿病門診用藥保障

參保居民在二級及以下定點公立醫療機構(含已納入一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站)門診發生政策范圍內的降血壓、降血糖藥品費用,不設起付線,醫保基金支付比例為50%,最高支付限額為高血壓225元/年/人,糖尿病為375元/年/人。對同時患有“兩病”的保障對象,分別享受相應待遇。高血壓糖尿病門診用藥保障待遇和門診慢性病待遇,不重復享受。

“兩病”門診用藥保障實施辦法按照全省統一政策執行。

第三十條  門診慢性病待遇

(一)病種范圍:高血壓(Ⅲ期高危及以上)、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴重并發癥)、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)、系統性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森氏病、血管支架術后抗凝治療、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退。

(二)認定程序:參保患者填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》,提供二級以上(含二級)定點醫療機構出具的住院病歷(復印件)或近期的門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書等資料向鄉鎮(社區)社保工作站申報,由鄉鎮(社區)社保工作站定期報送縣(市、區)經辦機構,經辦機構按照全市統一安排組織專家進行鑒定,認定病情符合標準的,從認定次月起享受門診慢性病醫療待遇。

(三)支付標準:參保患者在本人選定的門診慢性病定點醫療機構發生的政策范圍內門診慢性病醫療費用,起付標準為200元,醫保基金支付比例為70%,年度最高支付限額為1000元。

第三十一條  門診重癥醫療待遇

(一)病種范圍:惡性腫瘤治療、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥門診透析、血友病、重性精神病(包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲滯)、動脈型肺動脈高壓。

(二)認定程序:參保患者填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》,提供具備相應資質的二級以上(含二級)定點醫療機構出具的住院病歷(復印件)和近期的門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書等資料,可隨時向參保地經辦機構申報,經辦機構對申報病種診斷和治療明確、依據充分的及時予以認定,從認定之日起享受門診重癥醫療待遇。

(三)支付標準:參保患者在本人選定的門診重癥定點醫療機構發生的政策范圍內門診重癥醫療費用,一個年度內只負擔一次起付標準(首次住院起付標準),醫保基金支付比例和最高支付限額按照住院標準執行。

尿毒癥門診透析和血友病門診治療醫保支付標準按現行政策規定執行。

參保患者在住院治療期間不能同時享受門診重癥醫療待遇。

第三十二條  參保居民享受門診統籌待遇和門診慢性病(重癥)待遇,實行定點就醫和特定的醫藥服務范圍管理。參保居民應在醫保經辦機構指定的定點醫療機構中,自主選擇本人就醫的門診統籌定點醫療機構和門診慢性病(重癥)定點醫療機構,在非本人選定的定點醫療機構發生的門診統籌或門診慢性病(重癥)醫療費用以及超出規定范圍的醫療費用,醫保基金不予支付。

第三十三條  住院醫療待遇:

參保居民在定點醫療機構就醫所發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下的部分,由個人承擔;起付標準以上最高支付限額以下的部分,由醫保基金和參保人員個人按規定比例承擔。

(一)住院起付標準

在本市定點醫療機構就醫首次住院起付標準為:鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)100元,一級定點醫療機構300元,二級定點醫療機構500元,三級定點醫療機構1500元。各級中醫(中西醫結合)醫院住院起付標準比同級綜合醫院住院起付標準降低100元。

參保居民異地轉診轉院就醫首次住院起付標準為:三級醫療機構3000元,二級醫療機構1000元、一級及以下醫療機構600元。

一個年度內多次住院的,第二次及以后住院起付標準按首次住院起付標準50%計算。參保居民在本市定點醫療機構住院和異地就醫住院次數及起付標準分別統計、分別計算。

參保居民每辦理一次入、出院手續作為一次住院。急診搶救與住院不間斷的,視為一次住院。住院醫療費未超過起付標準的,不視為一次住院。

(二)醫保基金支付比例:

在本市定點醫療機構住院醫療費用支付比例為:一級定點醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)90%,二級定點醫療機構80%,三級定點醫療機構支付65%。使用醫保目錄內的中成藥(注射劑除外)、中藥飲片、中藥制劑和中醫藥適宜技術發生的住院費用,醫保基金支付比例提高15%,提高后總支付比例不超過100%。

參保居民異地轉診轉院住院醫療費用支付比例為:辦理異地轉診轉院備案的,三級醫療機構50%,二級醫療機構65%,一級醫療機構75%;未辦理異地轉診轉院備案的,三級醫療機構30%,二級醫療機構45%,一級醫療機構55%。

第三十四條  參保居民在本市定點醫療機構就醫,因同一種疾病從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的(24小時內),不再負擔下級醫療機構住院起付標準;從下級醫療機構轉入上級醫療機構連續住院治療的(24小時內),將下級醫療機構起付標準從上級醫療機構起付標準中扣除,個人只需負擔上下級定點醫療機構住院起付線差額部分。未達到起付標準的,仍按定點醫療機構相應級別起付線執行。

第三十五條  參保患者因惡性腫瘤放化療或靶向治療在本市同一家定點醫療機構需要分療程間隔多次住院治療的,一個年度內只需支付一次住院起付標準。

第三十六條  參保患者異地轉診轉院到全省統一確定的北京市和天津市“同城化”定點醫療機構就醫,住院醫療費用按本市同等級定點醫療機構住院標準支付。

第三十七條  辦理異地長期居住登記備案的參保居民,在備案地醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,醫保基金按本市同等級定點醫療機構住院標準支付;在備案地之外醫療機構發生的住院醫療費用,按異地轉診轉院的待遇標準支付。

第三十八條  參保大學生在法定假日、寒暑假或因病休學回戶籍地以及赴外地實習期間發生的住院醫療費用,醫保基金按本市同等級定點醫療機構住院標準支付;在戶籍地或實習地之外醫療機構發生的住院醫療費用,按異地轉診轉院的待遇標準支付。

第三十九條  參保居民因急診搶救就近在本市非定點醫療機構住院所發生的醫療費用,醫保基金按本市同等級定點醫療機構住院標準支付;在臨時外出務工、旅游、探親等期間因急診搶救在異地醫療機構發生的住院醫療費用,醫保基金按異地轉診轉院的待遇標準支付。

第四十條  參保居民在定點醫療機構住院分娩發生的醫療費用實行定額補助,定額補助標準為:自然分娩的600元,剖宮產的1000元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。按參加生育保險的男職工未就業配偶享受生育醫療費待遇的,居民醫保基金不再給予定額補助。

因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥或合并癥等發生的政策范圍內住院醫療費用,醫保基金按疾病住院標準支付,不再享受定額補助。

第四十一條  苯丙酮尿癥參保患者由疾病篩查診斷治療機構確診后,需持戶口本和診斷證明書到參保地經辦機構辦理登記備案手續,在指定的定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產)及血苯丙氨酸監測和體檢費用,不設起付標準,醫保基金支付70%,每人每年最高支付限額14000元。

第四十二條  符合“白內障患者復明工程”救治條件的參保居民,在白內障復明工程定點醫療機構進行門診白內障超聲乳化加人工晶體植入術的,醫保基金按每例500元的標準給予補助。

第四十三條  醫保基金最高支付限額:一個參保年度內,城鄉居民醫保基金累計最高支付限額為15萬元。

第四十四條  城鄉居民醫保參保人員在同一個年度內轉為參加職工醫保的,居民醫保基金已支付費用納入職工醫保年度統籌基金支付最高限額范圍內計算。

第四十五條  城鄉居民醫保基金支付范圍按照全省統一的基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)等規定執行。

參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用,由城鄉居民醫保基金按規定支付。

(一)屬于藥品目錄中的乙類藥品費用,個人先自付5%,再按基本醫保規定支付。特殊藥品個人先行自付比例,按照省有關規定執行。

(二)屬于基本醫保支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目費用,個人先自付10%,再按基本醫保規定支付。

(三)參保居民在定點醫療機構單次住院治療發生的一次性使用及植入性醫用材料費用,總額在500元以下的,按基本醫療保險規定支付;500元以上、40000元以內的部分,先由參保居民個人按下列標準分段分比例累計自付部分費用后,其余部分再按基本醫療保險規定支付:500元-1000元(含)部分,個人先自付10%;1000元-5000元(含)部分,個人先自付15%;5000元-10000元(含)部分,個人先自付20%;10000元-20000元(含)部分,個人先自付25%;20000元-30000元(含)部分,個人先自付30%;30000元-40000元(含)部分,個人先自付35%。單次住院的醫用材料費用總額超過40000元以上的部分,醫保基金不予支付,由個人負擔。

第四十六條  參保居民住院床位費醫保基金支付標準,一級定點醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)床位費12元/日、二級定點醫療機構床位費16元/日、三級定點醫療機構床位費20元/日、重癥監護室床位費50元/日的標準執行;低于規定標準的,據實結算,高于規定標準以上的部分,由個人自付。

第六章  服務管理

第四十七條  強化醫保定點服務協議管理。全市統一確定定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”),執行統一的定點醫藥機構管理辦法,制定統一的定點醫療保險服務協議文本,完善定點醫藥機構履行協議的考核辦法,建立健全定點醫藥機構動態準入退出機制。

第四十八條  定點醫藥機構實行屬地管理與分級管理相結合。市縣兩級醫療保障部門要切實履行監管主體責任,加強對轄區內定點醫藥機構履行服務協議情況的日常管理,每年至少開展2次實地檢查稽核,年度考核結算工作由市縣兩級醫療保障部門共同組織實施。

第四十九條  各級醫療保障部門要加強內部控制管理,建立健全業務、財務、信息、基金安全和風險管理制度以及崗位責任制,暢通投訴舉報渠道,完善部門聯動工作機制,依法依規嚴厲查處套取、騙取城鄉居民醫保基金的行為。

第五十條  按照省醫療保障局的統一部署,建立并完善涵蓋參保登記、基金征繳、醫療保險待遇支付、基金結算、智能監控等內容在內的醫療保障信息平臺,實現統一聯網、直接結算,確保數據可交換、可監控,支持基金市級統收統支的各項經辦服務管理工作,實現業務一體化。

第五十一條  按照“基金向上集中、服務向下延伸”的要求,規范全市經辦管理服務流程,完善醫保基金預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環節的操作規程,健全市、縣、街道(鄉鎮)經辦管理服務網絡,推進經辦標準化建設,切實提高服務質量和水平。

第五十二條  深化醫保支付方式改革,以醫保大數據為依據,全面推行總額控制下的按病種、按人頭、按床日、按病種分值(點數法)付費等多元復合式支付方式,引導定點醫療機構合理控制醫療費用,提高基金使用效率。

第五十三條  定點醫療機構應建立和完善醫療保險內部管理制度,配備專(兼)職管理人員,做好城鄉居民醫保的內部管理和服務工作。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)負責對一體化管理的村衛生室(社區衛生服務站)的醫療保障服務進行業務指導和基金使用監管。

第五十四條  參保居民應持本人社會保障卡或醫保電子憑證到定點醫療機構就醫購藥,并自覺接受基本醫療保險規定。

第五十五條  定點醫療機構在收治參保居民住院時,應認真核驗患者身份和社保卡信息,防止冒名住院,按規定及時、完整、準確地向經辦機構上傳參保患者就醫的相關信息。無故3日內未及時上傳信息的,醫療費用由定點醫療機構承擔。

第五十六條  定點醫療機構應當嚴格執行醫保各項政策規定和醫保服務協議,自覺接受醫保部門的監管,規范診療服務行為,優先在基本醫保報銷范圍內,為參保居民提供合理、必要的醫藥服務。確因病情確需使用自費的藥品、高值醫用耗材、診療項目時,應事先告知并征得參保人或其監護人、親屬簽字同意并提供費用明細。

第五十七條  參保居民住院期間因定點醫療機構條件限制,在不轉院的情況下,需要外檢、外治、外購藥品的,應由主治醫師填寫《外檢(治)外購藥品備案表》,科主任簽署意見、本院醫保科室審核蓋章,報參保地醫保經辦機構辦理備案后方可外檢(治)外購。未按辦理備案手續的,醫保基金不予報銷。

參保居民發生符合規定的外檢(治)、外購藥品費用,由個人先行墊付,待出院后持《外檢(治)外購藥品備案表》和相關材料到參保地經辦機構審核,按本市三級定點醫療機構住院費用支付比例報銷。

參保居民在縣域內緊密型醫聯體下級醫療機構住院期間到縣級醫療機構的檢查費用納入同次住院醫保基金支付范圍。

第五十八條  參保居民出院時,定點醫療機構應在出院當日結清應由個人負擔的醫療費用,讓參保人或其親屬核實住院費用結算清單并簽字確認。未經參保人或其親屬核實簽字的醫療費用,醫保基金不予支付。

參保居民住院治療終結應當出院而拒絕出院的,自醫療機構通知出院之日起發生的一切費用均由個人負擔;應當出院而醫療機構未通知的,所增加的費用由醫療機構負擔。

第五十九條  定點醫療機構在參保居民出院時,可提供與本次疾病治療有關的口服藥品,帶藥量按照《處方管理辦法》有關規定執行,不得帶針劑。出院超量帶藥以及出院時開出的檢查和治療項目費用,醫保基金不予支付。

第六十條  參保居民因病情需要轉往市域外醫療機構住院治療的,應在就醫前通過醫保部門微信公眾號或門戶網站自行辦理異地轉診轉院備案,也可到參保地醫保經辦機構辦理。到參保地經辦機構辦理備案的,本人辦理的需持本人身份證或社保卡或醫保電子憑證,委托他人代辦的需持辦理人身份證和就醫人身份證或社保卡。

因病情緊急等特殊情況來不及辦理備案的,可先行住院,10日內補辦備案。

參保居民異地轉診轉院備案僅限當次異地就醫使用,再次轉診轉轉院的須重新備案。

第六十一條  在異地居住生活、外出務工等半年及以上的參保居民,可通過醫保部門微信公眾號、門戶網站或到參保地醫保經辦機構辦理異地長期居住備案。備案后原則上半年內不得再次變更就醫地,確需到備案地以外就醫的,按照異地轉診轉院人員類型備案并執行相應的待遇政策。 

第六十二條  參保居民臨時外出務工、旅游、探親等期間在異地發生急危重癥住院治療的,應按照異地轉診轉院人員類型備案并執行相應的待遇政策。

第六十三條  參保大學生在法定假日、寒暑假或因病休學回戶籍地或在外地實習期間住院治療的,應按規定辦理異地就醫備案,所發生的政策范圍內住院醫療費用按本市住院標準支付;在非戶籍地或實習地之外就醫所發生的政策范圍內住院醫療費用,按異地轉診轉院人員類型備案并執行相應的待遇政策。

第六十四條  參保居民因急危重癥在門診實施緊急搶救后立即住院治療的(急診搶救與住院時間未間斷),其住院前急診搶救發生的門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。除此以外的住院前的普通門診費用不能與住院費用合并計算。

參保居民在急診搶救期間死亡且未辦理住院的,其符合規定的急診搶救醫療費用,醫保基金按照住院標準支付。

第六十五條  參保居民住院時間跨年度的,按實際出院日期的年度享受相應待遇。參保人出院時未參保的,醫保基金只對其在參保年度內實際發生的住院醫療費用按規定給予支付,未參保年度內發生的費用不予支付。

第六十六條  定點醫療機構收治因意外傷害住院的參保居民時,首診醫師應當根據病人本人或知情陪同人員對受傷經過的第一陳述,在病歷中詳細記錄其受傷的時間、地點、起因、過程、結果等信息,如實填寫《意外傷害住院備案表》送交本院醫保科室審核,以確認是否屬于醫保基金支付范圍。

參保居民因意外傷害住院治療的,由個人全額墊付醫療費用,經核查后認定屬于醫保基金支付范圍的,按照基本醫療保險規定支付并即時結算;認定不屬于醫保基金支付范圍的,由個人全額支付。

第六十七條  下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)按有關政策規定不予支付的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后,有權向第三人追償。

第六十八條  建立城鄉居民大病保險制度。參保居民住院(含門診重癥)治療所發生的高額醫療費用,經基本醫保按規定支付后,個人年度累計負擔的政策范圍內醫療費用超過規定標準以上的部分,由大病保險承保機構按規定給予賠付。大病保險資金從城鄉居民基本醫保基金劃撥,參保人員個人不繳費。

第六十九條  建檔立卡貧困人口按照全省醫療保障救助相關政策執行。

第七章  醫療費用結算

第七十條  參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用,實行聯網直接結算,屬于個人負擔的部分,由個人與定點醫療機構直接結算;屬于醫保基金支付的部分,由就醫地經辦機構與定點醫療機構按規定結算。

第七十一條  定點醫療機構應在每月10日前向屬地醫保經辦機構申請結算上月參保居民發生的醫療費用,經辦機構按照有關規定進行審核,將應由醫保基金支付的醫療費用按95%撥付,其余5%留作履約保證金,在年終清算時根據考核情況再予撥付。

定點醫療機構違規申報費用經審查核實的,經辦機構不予支付。定點醫療機構不得將被拒付的費用轉由參保人員承擔。

第七十二條  參保居民個人墊付醫療費用的,由本人持社保卡或身份證或醫保電子憑證、醫院收費票據、費用明細清單、診斷證明、住院病歷復印件等有關資料,到參保地經辦機構辦理醫療費用手工(零星)報銷。委托他人辦理的,被委托人在出具上述資料的同時,還須提供代辦人的有效身份證件。

參保居民當年發生的醫療費用報銷截止時間原則上不得超過次年的3月。

第七十三條  參保居民醫療費用原始發票不慎遺失的,申請報銷時應提供以下三種資料:蓋有就醫醫院公章或財務章及醫院醫保科公章的醫療費收據(存根聯)復印件;與票據相符的就醫病歷資料和醫療費用明細;由患者或其家屬寫出未在其他單位報銷的承諾書。經辦機構核實后,可參照有關規定予以報銷。

第八章 基金管理

第七十四條  城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理,實行收支兩條線,獨立核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占或者挪用。

市級財政部門在現有的城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶下設子賬戶,用于管理和核算各縣(市、區)基本醫療保險基金;各縣(市、區)保留現有的城鄉居民基本醫療保險財政專戶,基金統收統支前的縣級基金累計結余金額保留在縣級財政專戶,基金累計結余有缺口的,由縣級財政予以補充并上繳至市級財政專戶。

市、縣(市、區)兩級醫保經辦機構分別設立城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。縣級支出戶主要用于接受上級醫保經辦機構撥付的基金和支付醫保待遇、退費等。

第七十五條  城鄉居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

居民醫保基金預算實行市級統一管理,各縣(市、區)醫保部門會同同級稅務、財政部門編制居民醫保基金收支預算草案,報市級醫保、財政、稅務部門審核匯總后,編制全市基金收支預算草案,提交市政府審定,經市人民代表大會批準后執行。

第七十六條  城鄉居民基本醫療保險基金實行市級統收統支,基金收入全部繳入市級財政專戶,基金支出先由市級財政專戶撥付到市級支出戶,再由市級支出戶核撥到各縣(市、區)支出戶,由各縣(市、區)醫保經辦機構與轄區內定點醫藥機構和參保人員分別結算、支付。

第七十七條  城鄉居民醫保基金通過預算實現收支平衡,市縣兩級政府共同承擔確保基金足額征收、確保待遇發放和基金收支平衡的責任,建立全市統一的市、縣責任分擔機制,明確縣級資金籌集、待遇發放及缺口分擔責任。市級統收統支管理辦法由市醫療保障局會同相關部門另行制定。

第七十八條  建立市級居民醫保風險基金,風險基金每年按照本年全市居民醫保基金預算收入的5%提取,累計提取的風險基金到達年基金收入10%時不再計提。

第七十九條  建立居民醫保基金工作目標激勵約束機制,制定市級統收統支工作考核辦法,將參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金監管、基金安全等指標納入考核范圍,考核結果與責任分擔機制掛鉤。

第九章 法律責任

第八十條  定點醫藥機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中,不得有下列騙取醫保基金支出或者造成基金損失的行為:

(一)定點醫療機構通過偽造、變造醫療文書、財務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的;  

(二)掛名住院的;

(三)定點醫療機構不根據病情診治需要,濫用大型設備檢查、貴重藥品治療,或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務的;

(四)定點醫療機構允許使用醫療保障基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應自費的醫療費用;

(五)定點醫藥機構串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫療保障基金的;

(六)定點醫藥機構允許使用醫療保障憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品的;

(七)定點醫藥機構將信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用的;

(八)定點醫藥機構違反價格政策規定收取需要醫療保障基金支付的醫療費用的;

(九)其他騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為。

第八十一條  參保居民不得有下列騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為:

(一)冒用他人醫療保障憑證就醫,偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取醫療保障基金;

(二)將本人的醫療保障憑證出借給他人就醫或者出借給醫藥機構;

(三)利用醫療保障憑證倒買倒賣藥品耗材,非法牟利;

(四)其他騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為。

第八十二條  單位和個人套取、騙取醫療保險基金的,由醫療保障部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《河北省醫療保障基金監管辦法》(冀政字〔2019〕28號)等有關法律、法規的規定處理。

定點醫藥機構違反協議管理規定的,還應按照協議管理規定處理。

第八十三條  醫療保障行政部門及所屬醫保經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊,損害參保居民合法權益,或者造成醫保基金損失的,依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十章  附則

第八十四條  城鄉居民醫保待遇政策根據國家和省有關規定及城鄉居民醫保基金運行情況,由市醫療保障部門會同市財政部門適時調整并向社會公布。

第八十五條  城鄉居民因重大疫情、災情及突發事件等造成大范圍急、危、重病人的救治醫療費用,由各級人民政府統籌解決。

第八十六條  符合城鄉醫療救助條件的參保居民,在享受城鄉居民醫保待遇的基礎上,按規定程序向醫療保障部門申請醫療救助,享受相應的醫療救助待遇。 

第八十七條  本辦法由市醫療保障局負責解釋,并會同相關部門制定相關配套政策。

第八十八條  本辦法自2021年1月1日起實施。原有政策規定與本辦法不一致的,按本辦法執行。2016年10月13日滄州市人民政府辦公室印發的《滄州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(滄政辦字〔2016〕118號)同時廢止。

 

相關文件解讀

《滄州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》政策解讀

 

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